３階東病棟（54床）急性期一般入院料４算定

当病棟では、1日に12人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。

• 朝8時30分～夕方17時まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は5人以内です。
• 夕方17時～朝8時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は20人以内です。

３階西病棟（48床）急性期一般入院料４算定（内、地域包括ケア入院医療管理料１算定病床25床）

当病棟では、1日に12人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。

• 朝8時30分～夕方17時まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は5人以内です。
• 夕方17時～朝8時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は20人以内です。

４階病棟（55床）療養病棟入院料１算定

当病棟では、1日に8人以上の看護職員（看護師及び准看護師）及び1日に8人以上の看護補助者が勤務しています。なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。

• 朝8時30分～夕方17時まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は6人以内です。
  看護補助者1人当たりの受け持ち数は6人以内です。
• 夕方17時～朝8時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は18人以内です。
  看護補助者1人当たりの受け持ち数は18人以内です。

当院では、入院の際に医師を始めとする関係職員が共同して、患者さんに関する診療計画を策定し、7日以内に文書によりお渡ししております。また厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支援および身体的拘束最小化についての基準を満たしております。

当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、平成28年4月1日より、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、平成30年4月1日より、明細書を無料で発行しております。

なお、明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点、ご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行も含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出ください。

（１）入院時食事療養（Ⅰ）、入院時生活療養（Ⅰ）を算定すべき食事療養の基準に係る届出を行っております。

当院は、入院時食事療養、入院時生活療養に関する特別管理により食事の提供を行っており、療養のための食事は管理栄養士の管理の下に、適時適温で提供しております。（※ 夕食は午後６時以降）

（２）基本診療料の施設基準等に係る届出

• 電子的診療情報連携体制整備加算２（外来）
• 一般病棟入院基本料（急性期一般入院料４）
• 療養病棟入院基本料（療養病棟入院料１）
• 救急医療管理加算
• 診療録管理体制加算１
• 医師事務作業補助体制加算１(２０対１)
• 急性期看護補助体制加算（２５対１看護補助者５割以上、夜間５０対１、夜間看護体制加算、看護補助体制充実加算１）
• 電子的診療情報連携体制整備加算２（入院）
• 療養病棟療養環境加算１
• リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算１
• 栄養サポートチーム加算
• 医療安全対策加算２（医療安全対策地域連携加算２）
• 感染対策向上加算３（連携強化加算・サーベイランス強化加算）
• 患者サポート体制充実加算
• データ提出加算
• 入退院支援加算１　
• 認知症ケア加算３　
• せん妄ハイリスク患者ケア加算
• 協力対象施設入所者入院加算
• 地域包括ケア入院医療管理料１
• 口腔管理連携加算

（３）特掲診療料の施設基準等に係る届出

• 糖尿病合併症管理料
• がん性疼痛緩和指導管理料
• 糖尿病透析予防指導管理料
• 下肢創傷処置管理料　
• 慢性腎臓病透析予防指導管理料　
• がん治療連携指導料　
• 薬剤管理指導料　
• 医療機器安全管理料１
• 別添1の「第１４の２」の１の（２）に規定する在宅療養支援病院　
• 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料　
• 持続血糖測定器加算及び皮下連続式グルコース測定　
• 検体検査管理加算（Ⅰ）
• 画像診断管理加算２
• ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影
• 無菌製剤処理料　
• 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）
• 運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
• 呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
• 人工腎臓　
• 導入期加算１　
• 透析液水質確保加算
• 下肢末梢動脈疾患指導管理加算^※１　
• 胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む）
• 輸血管理料（Ⅱ）
• 輸血適正使用加算
• 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算　
• 胃瘻造設時嚥下機能評価加算　
• 看護職員処遇改善評価料
• 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
• 入院ベースアップ評価料
• 腎代替療法診療体制充実加算
• 救急外来医学管理料３
• 救急患者連携搬送料２　
• 在宅時陽圧呼吸療法指導管理料の注２に規定する持続陽圧呼吸療法充実管理体制加算　
• ^※１下肢末梢動脈疾患治療に関しましては、兵庫県立はりま姫路総合医療センターと連携しています。

（４）その他の届出

• 酸素の購入価格に関する届出

（１）特別の療養環境の提供（消費税込）

区分	使用料(1日)	病床数	主な設備／備品
特別室Ａ	33,000円（301、401号室）	２床	テレビ、冷蔵庫、簡易金庫、バス、シャワー、トイレ、洗面台、流し台、電話、応接セット
特別室Ｂ	15,400円（327、328、330、331号室）	４床	テレビ、冷蔵庫、簡易金庫、バス、トイレ、洗面台、電話、応接セット
個 室 Ａ	13,200円（302、326、332、402、415号室）	５床	有料テレビ、冷蔵庫、簡易金庫、バス、トイレ、洗面台、ソファー
個 室 Ｂ	11,000円（310、311、325、333、410、411号室）	６床	有料テレビ、冷蔵庫、簡易金庫、トイレ、洗面台、ソファー

（２）入院期間が１８０日を超える場合の費用の徴収

入院期間（今回の入院以前 3ヵ月以内に同一の傷病で当院または他の医療機関に入院していた期間を含む）が180日を超えた場合は、厚生労働大臣が定める場合等を除き、入院基本料の15％を180日超に係る保険外併用療養費『選定療養費（保険外）』として、当院では、1日につき2,412円（消費税込）が患者様の負担になります。

（３）長期収載品について

医療上の必要性があると認められない場合に患者様の希望を踏まえ長期収載品を処方等した場合は、後発医薬品との差額の一部（先発医薬品と後発医薬品の薬価の差額の２分の１相当）が選定療養費として、患者様の自己負担となります。

当院では、療養の給付と直接関係ないサービス等（公的保険給付とは関係ない文書の発行に係る費用、日常生活上のサービスに係る費用、医療行為ではあるが治療中の疾病又は負傷に対するものではないものに係る費用、診療報酬点数表上実費徴収が可能なものとして明記されている費用など）につきまして、その利用日数や発行に応じた実費のご負担をお願いしております。

（１）各種文書の提供（消費税込）

◆ 各種診断書

◆ 死亡診断書

◆ 無料の診断書

※ 定型外診断書については、別途追加料金をいただく場合があります。あらかじめ、ご了承ください。

◆ 開示の費用請求

※ 開示の閲覧・医師以外の口頭による説明・フィルムの貸出については、費用請求いたしません。

◆ セカンドオピニオン

（２）その他保険外負担に係る費用（消費税込）

◆ 処置等に関する事項

・美白クリーム(ハイドロキノン)等は別途費用がかかります。	(5,280円／10g)
※しわ・赤ら顔・アクネ痕等についての相談は、保険適応外であり初診料自己負担3,388円、再診料自己負担1,419円になります。
・ＥＤ治療薬の処方	660円
保険適応外であり初診料自己負担3,388円、再診料自己負担1,419円になります。
・男性型脱毛症用剤の処方	660円
保険適応外であり初診料自己負担3,388円、再診料自己負担1,419円になります。
・オムツ料※2,※3

^※2 病院売店営業時間は、売店にて上記料金で販売しています。

^※3 売店閉店時間は、当院にて上記料金でお買い求めいただけます。

品 名（オムツタイプ）	1パック	1枚
尿とりパットレギュラー（小）	1,023円／30枚入り	35円／1枚
サラケアパッド ワイドロング（中）	1,562円／30枚入り	53円／1枚
サラケアパッド ビッグ（大）	1,958円／30枚入り	66円／1枚
簡単テープ止めタイプ SS	4,455円／34枚入り	132円／1枚
簡単テープ止めタイプ S	2,695円／16枚入り	170円／1枚
簡単テープ止めタイプ 小さめM	4,400円／32枚入り	138円／1枚
簡単テープ止めタイプ M	2,695円／15枚入り	181円／1枚
簡単テープ止めタイプ L	2,695円／13枚入り	208円／1枚
簡単テープ止めタイプ 大きめL	4,565円／22枚入り	208円／1枚
はくパンツ S	2,805円／22枚入り	128円／1枚
はくパンツ M	2,805円／20枚入り	141円／1枚
はくパンツ L	2,805円／18枚入り	157円／1枚
はくパンツ LL	2,805円／16枚入り	176円／1枚
流せるおしりふき	550円／1パック

・ティッシュペーパー	143円／１箱
・カテーテルプラグ（バルンキャップ）	102円
・ＤIＢキャップ尿路用（磁気製品）	1,210円
・Ｔ字帯	385円
・腹帯	1,019円
・呼吸練習器	3,080円
・施設入所用健診検査料 （治療中の疾病又は負傷に対する医療行為とは別に実施する検診）	診療報酬点数（1点10円）に準ずる
・死亡処置料	6,600円
・死亡時浴衣料	2,530円
・死亡時布団クリーニング代	6,600円
・死亡時画像診断 ＣＴ検査	16,500円
・死亡時画像診断 ＭＲＩ検査	20,900円

◆ 自費検査

検査項目	自費金額	検査項目	自費金額
SARS-CoV-2 lgG N抗体	3,630円	虫体鑑別	660円
ヒアルロン酸胸水	2,970円	ノロウイルス定性	1,650円

◆ 予防接種、予防投薬、予防接種効果判定検査

^※4 各市町村による助成があります。（助成負担は各市町村により異なります）

予防接種、予防投薬項目	自費金額	予防接種、予防投薬項目	自費金額
Ｂ型肝炎ﾜｸﾁﾝ（ﾋﾞｰﾑｹﾞﾝ）	5,540円	Ｂ型肝炎ﾜｸﾁﾝ（ﾍﾌﾟﾀﾊﾞｯｸｽⅡ）	5,620円
肺炎球菌ﾜｸﾁﾝ（ｷｬｯﾌﾟﾊﾞｯｸｽ）	13,460円	肺炎球菌ﾜｸﾁﾝ（ﾌﾟﾚﾍﾞﾅｰ）	10,440円
肺炎球菌ﾜｸﾁﾝ（ﾌﾟﾚﾍﾞﾅｰ） 公費負担有り※4	4,000円	肺炎球菌ﾜｸﾁﾝ（ﾌﾟﾚﾍﾞﾅｰ） 市民税非課税	2,000円
ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞﾜｸﾁﾝ 公費負担有り※4	1,500円	ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞﾜｸﾁﾝ 任意	4,100円
ﾀﾐﾌﾙｶﾌﾟｾﾙ75mg 予防投薬 1錠	210円	SARS-CoV-2 lgG S抗体	6,500円
帯状疱疹ﾜｸﾁﾝ（ｼﾝｸﾞﾘｯｸｽ） 公費負担有り※4	20,100円

◆ 処置等以外に関する事項

・診察券再発行料	110円
・領収書再発行料	110円
・処方箋再発行料	660円
・付添用簡易ベッド(初日)	1,650円
・付添用布団(初日)	550円
(次回より、シーツ交換毎)	550円

退院前、退院後訪問指導にかかる交通費
（自宅～当院まで1回1往復分料金）^{※5,※6,※7}

^※5 上記金額は、資源エネルギー庁が公表する全国平均価格（４月）に諸費用を加えたものです。

^※6 有料道路、有料駐車場利用の際は、別途実費請求となります。

^※7 全国平均価格調査日：２０２６年４月

ご自宅までの距離	交通費
半径10km以下	340円
半径10km超 ～20km以下	680円
半径20km超	680円＋17円×km（往復km）

1. 院内に専従・専任の栄養に係るスタッフを配置しております。
2. 対象の患者様について、栄養治療実施計画を作成しております。
3. 週１回栄養サポートチームによるカンファレンス及びラウンドを行い、患者様の栄養状態の改善に努めております。
4. 栄養管理について、患者様・ご家族への説明をしております。

1. 院内に専任の医療安全管理者を配置し、必要に応じて相談業務も行っております。
2. 医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスを週１回開催しております。
3. 定期的に院内を巡回し、医療安全確保に努めております。
4. 年２回全職員対象の医療安全対策研修会を開催し、自己研鑽に努めております。

1. 院内に専任の感染管理者を配置しております。
2. 感染対策委員会を設置し、毎月1回会議を行い感染防止対策に関する事項を検討します。
3. 週１回感染対策チームにより院内巡回し、感染事例の把握を行うとともに感染防止対策の実施状況の把握・指導を行っております。
4. 年２回全職員対象の感染対策研修会を開催し、自己研鑽に努めております。
5. 地域の医療機関との合同の検討会に参加し、感染対策向上に努めております。

1. 診療室等において、オンライン資格確認等システムにより取得した診療情報等を活用して診療を実施しております。
2. マイナ保険証を促進する等、医療ＤＸを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでおります。

介護保険施設等に協力医療機関として定められており、当該介護保険施設等において療養を行っている患者の病状の急変等に対応すること及び協力医療機関として定められている介護保険施設等の名称は以下の通りです。

• 特別養護老人ホーム 清住園

当院では、入院患者様の口腔機能の維持・改善および誤嚥性肺炎等の予防を目的として、歯科医療機関と連携した口腔管理を実施しております。主治医等が入院患者様に歯科的対応が必要と判断した場合には、患者様（またはご家族様）の同意を得た上で、連携歯科医療機関へ診療情報提供等を用いて情報提供を行い、適切な医療連携に努めております。

【連携歯科医療機関】

名称　　　医療法人社団　けんこう会　つだ歯科
住所　　　兵庫県姫路市飾磨区英賀清水町1-25
電話番号　079-230-6655　　079-287-9900（往診専用番号）
名称　　　医療法人社団　しらさぎ会　しらさぎクリニック
住所　　　兵庫県姫路市栗山町174番地の2
電話番号　079-285-0589

１４.一般名処方加算について